武漢6歲女孩患病被拒賠,起訴保險一審敗訴,為何二審改判?

小罗谈保险 2020-02-21 檢舉

武漢6歲女孩患病被拒賠,起訴保險一審敗訴,為何二審改判?

在醫療險、重疾險這類健康險在理賠的過程中,保險公司通常會將被保人過往的醫療記錄、病例、醫保卡消費記錄全部調出來檢查一遍,如果被發現在投保前就出現與申領保險事故所患疾病有關的治療記錄的話,是會被視為帶病投保而被拒保的。

現在醫保卡的覆蓋非常廣,無論是農村還是城鎮,大家在看病或購買藥物時都會使用到醫保卡來支付,而這是會在社保系統內留下記錄的,保險公司在理賠時通常會調取這些記錄查看,即使是在農村的診所使用醫保卡進行支付,也會留下記錄。

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但是,過往的醫療記錄存在問題,就一定是帶病投保嗎?保險公司這種判斷又是否過于武斷了呢?今天我們就一起來看一則案例,保險公司以帶病投保為由拒賠后,消費者將其訴至法院,一審保險公司勝訴后,卻又在二審敗訴了,最終只能履行賠償責任,這其中究竟發生了什么?

01 案例詳情

2017年8月,湖北武漢市的王某(化名)在銀行辦理存款業務時,在業務員的推銷下,為其6歲的女兒購買了某保險公司旗下的重疾險,保額為15萬元。

2018年,王某女兒因身體不適去醫院檢查,檢查過程中醫生發生王某女兒血小板減少,遂要求其住院治療,兩個月后,王某女兒被醫院確診為再生障礙性貧血。

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在確認再生障礙性貧血在其為女兒所購買的重疾險保障范圍內后,王某向保險公司發起了理賠申請,但令王某意外的是,保險公司在調查后,向其送達了拒賠決議書,并解除了保險合同。

原來,保險公司在抽調王某女兒過往醫療記錄時發現,其曾于2017年4月份在武漢市某醫院進行全血檢查,血小板計數62(正常應在100-300),醫生臨床診斷為急性支氣管炎。

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保險公司認為王某在投保前沒有如實告知血小板異常情況,違反如實告知原則,遂解除保險合同,不退還已交保費,不承擔賠付責任。

王某無法接受該說法,遂將保險公司告上法庭,法院一審判定王某的行為符合未如實告知的情況,影響了保險公司對于承保與否的判斷,駁回了王某的全部訴訟請求。

02 二審改判

然而情況卻在二審出現了逆轉,王某在一審敗訴后無法接受這一事實,決定上訴。

在二審庭辯中,王某對法庭表示,根據醫學原理,即使是正常身體健康人員,在發燒感冒時,血小板也會降低,僅僅依靠門診病歷無法得知并確診是否患有再生障礙性貧血。

而王某此前并無任何醫學領域知識,對于血小板計數的正常值不了解,因此并沒有意識到女兒身體狀況出現問題。

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其次,王某還向二審法庭表示,保險公司的業務員在理賠時并未盡到如實告知義務,在做健康告知時,全程都是保險業務員使用王女士手機勾選的,王某僅進行了電子簽名,而業務員在其簽名、繳費等投保過程中,均未向其解釋具體保險條款,和說明需要注意的地方,所以王某在當時并沒有意識到女兒血小板數值偏低的異常。

針對王某的說辭,保險公司仍然沿用了其在一審中的說辭,堅持王某違反如實告知原則,要求法院駁回其訴訟請求。

二審法院經過審理后,認為一審判決認定事實不清,適用法律不當,遂改判要求保險公司承擔賠償責任,在十日內向王某支付保險金150000元,同時考慮到王某女兒的治療費用問題,法院要求保險公司承擔一審、二審案件受理費共4950元。

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值得一提的是,王某的二審代理律師主動免去了王某的律師費。

03 案例分析

來源:www.toutiao.com

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